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关于医疗行业若干问题的思考
一、公立医院与民营医院的收入与支出分析
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公立非盈利性医院
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民营盈利性医院
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药品收入
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成本加成15%
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受竞争因素影响，差异不大
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医疗服务收入
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政府定价
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市场定价
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检查收入
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政府定价
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市场定价
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土地地价支出
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无，政府免地价
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无，但门槛高
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基建支出
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无，政府投入，因此每年没有折旧成本
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有，但较少自建，多租赁
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租赁支出
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无，一般政府自建
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有，较常见，有效减少一次性基建投入
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大型设备支出
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较少，大部分政府投入
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有，自行购买
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工资支出
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有，机动性较小，受事业单位横向比较影响
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有，市场定价
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医疗用品支出
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有
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类同
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设施维护支出
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有
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类同
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税收支出
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免税
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营业税和所得税，有一定年限减免
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二、非盈利性的误区
当前，一般人往往将非盈利性等同于公立、公办。这是一个谬误，非盈利性的核心内涵是投资方对利润不能进行分配，只能用于再投入，扩大再生产。如果在非盈利性问题上监管到位，那么大胆放开政府定价，充分发挥市场机制作用就有了很好的保障。假设在放开政府定价初期，医疗服务定价严重偏高，医院获得了超额利润，由于利润不能分配，只能用于扩大再生产，这样必然下期的医疗供给会大幅增加。同时，由于比价因素，民间资金也会增加非盈利性或盈利性医院的投入，社会医疗资源总量也会大幅增加，因此，严重偏离的市场价格不可能长久维持，最终将达到供求平衡，市场出清，按照经济学分析，各类市场资源得到最充分利用，市场效率也将最大化。换句话说，此时以损害一方来增加另一方收益，从社会整体看均是次优的选择。
民间资金进入非盈利性医院的高门槛问题突出。从前述支出表可见，最大问题在土地审批可获得性，政府财政只投入公立医院的基建及设备采购，粗略估算，以10亿元建一个三甲标准医院（含基建及设备采购），分20年折旧，每年折旧成本就为5000万元，因此，民间资金筹建非盈利性医院，如果不能获得公立医院的同等待遇，民间资金筹建大型非盈利性医院的可行性基本为零。
三、补供方和补需方
如果供给方价格管制放开，市场机制充分发挥作用，尽管市场效率提升可以减少许多价格上涨压力，但最终整体医疗价格水平仍然有所上升，此时解决问题办法不是重新走回价格管制老路，需要的是政府财政在投入方面相应对等加大力度，以减缓价格上涨的压力，此时本质上补供方或补需方没有本质区别，如同此次征收燃油税一样，不管征收的对象是生产者，还是消费者，关键是从投入的公平性、效率性来判断补供方，还是补需方更公平，更有效率。
因此，学术界过于强调补需方或补供方的其中一个，均是有所偏颇的，事实上，如果我国的医院体系是一个市场化程度较高的体系，换句话说就是公立医院占少数，民营医院占多数；或者公立医院占多数，但其运营机制受公众制约，不具有国企低效率通病的，则补供方是一种操作成本较低的财政补贴方式。正如此次机构改革没有触动到铁道部的原因类似，并不是因为铁道部市场化运作做得好，而是相比较航空业，做得太差了，所以暂不具备改革条件。同样，目前补供方方案暂时次于补需方，实际上是我们公立医院体系离市场化运作要求太远了，因此次优选择是补需方更公平，更有效率。
四、医疗公益性的分析
我们将医疗过程分为诊断、检查、用药，医疗服务分为普通、高端，医疗对象分为高收入、中收入、低收入，医疗阶段分为预防和治疗，病种分为小概率病，如大病、工伤等，和大概率病，如感冒、发热等。
医生诊断重点突出选择的公平性，主任医生、副主任医生、普通医生诊断费有所区别，体现不同的智力回报，但不同收入的病者在选择诊治医生问题上具有公平性，严格实行预约轮候，时间优先原则。
医疗检查、用药，事先按经验判断分别分为高、中、低三种标准服务，假设对应的收费标准为1500、1000、500元，那么政府公益性体现在500元标准的社保支付比例上。同样，医疗服务分为普通、高端服务套餐，假设对应的收费标准为每日100、200元，则政府公益性体现在100元标准的社保支付比例上。
医疗对象如果为政府定义的低收入患者，则可以授权医院经过特别甄别程序后，社保支付标准适当提高。
从现有医学实践看，预防支出是小钱，治疗支出是大钱。换句话说，政府善用财政资源的做法是，预防投入应该占医疗卫生支出的重要比例。遗憾的是目前大部分体检，往往只是效益好的单位的一种福利性支出，政府公益性却无所体现。
常规体检套餐 价格：224元/人
1常规检查（身高、体重、血压、视力、五官科检查）；
2内、外科检查及医生评估；
3胸部透视；
4 B超检查（肝、胆、脾）；
5心电图；
6肝功能两项（谷丙/谷草转氨酶）；
7乙肝两对半；
8糖尿病筛查（空腹血糖）；
9肾功能检查（尿素氮，肌酐）；
10血脂四项检测（甘油三脂、总胆固醇、高/低密度脂蛋白胆固醇）；
11血尿酸检查（痛风筛查）；
12尿常规检查
以常规体检套餐，每人补助100元体检券，100万人每年需补助1亿元。以龙岗区400万常住人口计算，可覆盖25%比例，基本上可以解决25%低收入的体检要求。实际上，如果将体检券定向用于基层医院，那么政府可以适当减少对基层医院的补助，也就是说，政府财政实际上支出远少于1亿元。
小概率病种，要发挥社会保险，以及商业保险功能。从社会效率看，保险是对付小概率事件的最有效机制安排。政府的公益性投入要以社会保险和商业保险为支点。如我市推进的农民工医疗保险就是一种成功模式，但目前商业的大病、工伤等保险市场的深度、广度均不高，也就是说支点的机制建设大有空间可为。大概率病则是根据政府财力，在起步阶段应实行广覆盖、低保障，并逐渐提高覆盖面和保障水平，特殊人群可以通过严格甄别程序予以适当补助。
五、医疗资源分布问题
影响龙岗区居民选择就诊医疗机构的因素
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首选就诊医疗机构原因
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百分比（%）
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距离近
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45.21
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医疗技术好
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22.17
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价格合理
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14.94
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医疗定点单位
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6.84
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设备先进
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4.98
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有信赖的医生
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3.22
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有熟人
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1.95
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服务态度好
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0.49
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其他
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0.20
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合计
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100.00
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物力资源方面。按照住院相对集中，门诊就近分布原则，住院以中心城2家，平湖、布吉、横岗、坪山、大鹏、坪地各1家，床位设置原则上以覆盖范围内的常住人口为标准进行充分配置，上述医院重点以住院医院标准进行建设，其门诊部分弱化，相应资源向周边门诊医院、社康中心、医生诊所转移。其它基层医院，社康中心、医生诊所则要学习交通行业，争取做到500米范围内全覆盖。
人力资源方面。建立合理激励机制，如收入比住院医生高20%，继续培训、评职称方面同等情况下优先等等，让最好的全科医生、中医医生在一线工作，专科医生则在住院和门诊医疗机构间进行轮诊。
六、医生管理与激励问题
医生是医疗行业的最宝贵财富，检查和药品业务仅是副业，因此对医生管理与激励问题十分关键。医生的收入、再培训、评职称等福利待遇，应该与医生医术水平、服务态度、工作量直接挂钩，与检查和药品收入基本无关。以一个主任医生月收入20000元计算，25个工作日，每天收入800元，每天工作8小时，每小时100元，每个病者平均看病时间10分钟，1小时看6个，每个病者平均成本17元，考虑到其它附加支出，每个病者门诊收费20元。相应的，如果副主任医师月收入15000元，则门诊收费15元；普通医师月收入10000元，则门诊收费10元。换句话说，在上述收费标准下，基本上可以采取相应制度安排，使医生收入与检查和药品无关联，避免目前对医生的负向激励现象，即多开检查，多开高价药等，从而真正建立起对医生的正向激励机制，真正体现医生靠医术吃饭，而不是靠开高价药、开检查单吃饭。
七、非法诊所问题
非法诊所问题是政府倡导公益性医疗服务的悲哀。一般而言，非法诊所服务的均是低收入群体，而这些群体正是政府资源应该重点保障的群体，如果说非法私人诊所是以盈利为目的，而公立医疗机构是以非盈利为目的，那么在私人诊所均可以生存的情况下，非盈利的公立医疗机构却不能存在，取代非法诊所为低收入群体提供服务，确认说不过去。
从国外经验看，私人诊所存在是为高端客户提供高端服务而存在的，而不是象我们大量私人诊所服务于应该由政府服务的低收入群体。
因此，对于非法私人诊所，仅靠加强打击并不是治本之策，需要有效进行疏导，如政府给予一定扶持，将其纳入基层医疗网络进行管理；或者是政府在非法私人诊所存在之处开设正规公立诊所，从现状看，政府仅需给予一定扶持就可以做到自负盈亏，财政负担不会太大。通过上述措施，政府医疗公益性服务目的才是真正体现出来。
八、预约服务问题
以我对国外医疗服务的肤浅认识，除了急性病，一般患者看病均是进行预约。预约可以很好解决患者拖着有病的身躯，拥挤到医院进行长时间轮候的不人性现状，节省了陪护人员的请假时间。同时，根据预约情况，如有些日子外科患者多些，有些日子内科患者多些，这样医院或整个医疗系统可以事先更合理地调配医生资源，以更有针对性地为患者提供服务。事实上，以我国低成本的人力资源，我区医疗系统建立统一医疗呼叫中心的成本并不高，甚至可以外包给电讯公司的呼叫中心提供相应服务。
为了解决医疗票贩子问题，所有预约方均须提供身份证等身份证明。当然，每天仍必然安排机动医疗资源，以处理突发事件，及急诊病人等。
九、资源共享问题。
大型医疗设备是医生诊断的重要帮手。大型医疗设备一般具有明显的规模效应，即一次性投入较大，但边际使用成本极低。如果说个别大医院可以凭自身业务量满足大型医疗设备经济业务用量，那对一些基层医院、社康中心、医生诊所而言，则是明显规模不经济的，而往往这些医疗机构服务的对象，更多的是体现政府医疗公益性目的的中低收入者，因此，政府资源投入必须关注这一方面，不能让上述医疗机构输在起跑线上。事实上，只要政府发挥牵头统筹作用，按照一定的服务地理区域，协调区域内所有医疗机构共同出资建立区域大型医疗设备服务中心，政府可以给予一定的财政补贴，从而有效地为辖区内医疗机构提供服务。
好的医生是患者的福音，特别是疑难病患者。从一定地理区域看，不同专科的好医生不应该是某一家医院的私人财产，某一家医院的业务量在某一时段可能并不能满足该医生的工作量，往往可能出现好的专科医生花了很多的时间去诊断一些病情十分简单的病人。因此，好医生的工作量应该在全区进行优化配置，假设该医生年工作量60%应约属于聘用的医院，则剩余40%工作量应该在全区范围内进行统筹。由于疑难病患者的信息有限，而医院管理系统可以有更充分的医生资源信息，因此由医院管理系统进行统一调配是更为合理的制度安排，当然医院间可以建立相应的财务结算办法。
十、慈善机构合作问题
从国外经验看，教育和医疗往往是慈善机构捐助的重点领域，许多非盈利性机构的运作资金往往是大部分来自捐助，而我国医疗卫生系统却往往极少听说与慈善机构合作的事宜。
我们相信，随着国内经济发展水平不断提高，乐善好施的人会越来越多，因此，如何引导这部分先富起来的人积极投身于医疗卫生事业，大有文章可做。例如可以有以下做法：
鉴于国内有经验、运作成熟的慈善机构不多，可以考虑引进香港慈善机构为我区医疗卫生系统量身定做具体慈善计划，并进行相应推广、管理等活动。
我区医疗卫生系统自身，首先要解决财务透明化问题，以及对慈善资金使用的全过程信息披露，将慈善人的每一分钱用好用活。其次，政府财政可以有相应资金配套支持，特别是在慈善基金募集的初期，待慈善基金完全走向正轨后逐步退出。
二〇〇九年一月四日
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